高層建築物等工事計画届
平成　　年　　月　　日
総務大臣　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　施工中の高層建築物等の工事計画は次のとおりであるので、電波法第百二条の三第五項の規定により、別紙の図面及び施工中であることを証する書面を添えて届けます。
１　建築主住所氏名

電話　　　　　　　　　番	
２　工事請負人住所氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　番	
３　工事下請負人住所氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　番	
４　工事の種別	
５　敷地の位置（地名・地番）	
６　高層建築物等の最高部の地表高及び海抜高
地表高：　　　　　　ｍ（ＧＬ）
海抜高：　　　　　　ｍ（ＳＬ）	
７　高層部分の構造及び主要材料
構造：
材料：	
８　電波法による伝搬障害の防止に関
　　する規則第六条各号のいずれかに
　　規定する処分を受けた年月日	
９　工事着手予定年月日
平成　　年　　月　　日	
１０　工事完了予定年月日
平成　　年　　月　　日	
１１　その他参考となる事項

	
注１　法人又は団体の場合は、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
２　氏名（法人または団体の場合にあっては、代表者の氏名）を自筆で記入したときは、押印を省略できる。
３　法人又は団体の場合は、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載すること。ただし、国の機関、地方公共団体、法律により直接に設立された法人又は特別の法律により特別の法律の設立行為をもって設立された法人の場合は、代表者の氏名の記載を要しない。
　４　当該高層建築物等の用途及び将来における増築等の計画を含めて記載すること。