高層建築物等予定工事届
平成　　年　　月　　日
総務大臣　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり高層建築物等の工事をするので、電波法第百二条の三第一項の規定により、別紙の図面　を添えて届けます。
１　建築主住所氏名

電話　　　　　　　　　番	
２　工事請負人住所氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　番	
３　工事下請負人住所氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　番	
４　工事の種別	
５　敷地の位置（地名・地番）	
６　高層建築物等の最高部の地表高及び海抜高
地表高：　　　　　　ｍ（ＧＬ）
海抜高：　　　　　　ｍ（ＳＬ）	
７　高層部分の構造及び主要材料
構造：
材料：	
８　工事着手予定年月日
平成　　年　　月　　日	
９　工事完了予定年月日
平成　　年　　月　　日	
１０　その他参考となる事項

	
注１　法人又は団体の場合は、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
２　氏名（法人または団体の場合にあっては、代表者の氏名）を自筆で記入したときは、押印を省略できる。
３　法人又は団体の場合は、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載すること。ただし、国の機関、地方公共団体、法律により直接に設立された法人又は特別の法律により特別の法律の設立行為をもって設立された法人の場合は、代表者の氏名の記載を要しない。
　４　次の事項を含めて記載すること。
（１）	当該高層建築等の用途及び将来における増築等の計画
（２）当該工事に係る事項について第６条各号のいずれかに規定する処分を受けている場合は、その旨並びに当該処分の番号及び年月日
５　工事請負人住所氏名欄（工事下請負人がいる場合は、工事下請人住所指名欄を含む。）を未定として届け出る場合は、当該欄に未定と記載し、工事請負契約の予定年月日をその他参考となる事項欄に記載するとともに、次に掲げるいずれかの高層建築物等に係る書類を添付すること。
（１）都市計画法（昭和四十三年法律第百号）第八条第一項第四号の規定に基づく特定街区の都市計画の決定の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し
（２）都市計画法第十二条の五第三項の規定に基づく再開発等促進区の地区整備計画の決定又は変更の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し
（３）都市再生特別措置法（平成十四年法律第二十二号）第三十六条第一項の規定に基づく都市再生特別地区における都市計画の決定の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し
（４）都市再開発法（昭和四十四年法律第三十八号）第二条第一号の規定に基づく市街地再開発事業の都市計画の決定の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し
（５）建築基準法（昭和二十五年法律第二百一号）第五十九条の二第一項の規定に基づく許可の通知の写し
（６）地方公共団体において定められる中高層建築物紛争予防条例に基づき提出された標識設置届の写し及び当該届出に係る建設用地の案内図の写し又はこれらに類するもの