様式

							有効無効の印		平成○年○月○日
　　○郡（市）○町（村）を合併対象市町村（同一請求関係市町村）とする合併協議会設置請求者署名簿
　（第　　　　号）	
							番号			
							署名年月日			
							　住　　　　　　所			
							生年月日			
							　氏　　　名　			
							　印			
							代筆者の住所	　　　　　　代筆をした場合			
							代筆者の生年月日				
							代筆者の氏名				
							代筆者の印				
							備考			

									有効無効の印
	
									番号	
									署名年月日	
									住　　所	
									生年月日	
									氏　　名	
									　印	
									代筆者の住所	　　　　　　代筆をした場合	
									代筆者の生年月日		
									代筆者の氏名		
									代筆者の印		
									　備　考