○郡（市）○町（村）を合併対象市町村（同一請求関係市町村）とする合併協議会設置請求署名収集委任状

様式

　　　　受任者の氏名
　　　　住所　都（○道府県）○郡（市）○町（村）大字（町）○番地
　右の者に対し、署名簿に○郡（市）○町（村）を合併対象市町村（同一請求関係市町村）とする合併協議会の設置のための署名及び押印を求めることを委任する。
　　　平成○年○月○日
　　　　請求代表者（同一請求代表者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　　　名　　印