○郡（市）○町（村）を合併対象市町村（同一請求関係市町村）とする合併協議会設置請求署名収集委任届

様式

受　任　者　氏　　　名
住　　　　所　都（○道府県）○郡（市）○町（村）大字○（町）○番地
　○年○月○日
委任の年月日　平成○年○月○日
右のとおり届け出ます。
　　平成○年○月○日
　　　請求代表者（同一請求代表者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　　　　　　　　名　　印
　　　○郡（市）○町（村）長　　　　　　　　　　　　　　　

あて

　　　○郡（市）○町（村）選挙管理委員会