| 第１ |
調査実施時期・対象機関
| １ |
調査実施時期
平成１３年１月〜３月 |
| ２ |
対象機関
福岡社会保険事務局、社会保険事務所（２）、レセプト点検事務センター（２） |
|
| 第２ |
実施の経緯 |
| ○ |
総務庁（現総務省）は、平成５年１０月、「医療保険事業に関する行政監察−政管健保、船員保険を中心として−」の結果に基づき、未適用事業所の解消、保険給付事務の適正化・効率化等について、厚生省（現厚生労働省）に対し勧告
|
| ○ |
医療保険事業の安定的な運営のためには、保険給付事務の一層の適正化・効率化が課題であるとされており、この行政評価・監視は、平成５年１０月の勧告のフォローアップを中心として実施
|
|
| 第３ |
通知年月日及び通知先
| １ |
通知年月日 平成１３年９月１３日 |
| ２ |
通知先 福岡社会保険事務局 |
|
| 第４ |
担当部局
九州管区行政評価局
|
| 第５ |
調査結果 |
| |
１ 政府管掌健康保険事業 |
| （１） |
未適用事業所の解消
| ○ |
対象事業所の選定を適切に行うための巡回説明（社会保険労務士に委託）結果の活用が不十分
| ・ |
事業主が不在等のため説明できなかった事業所に対する再度の説明が行われていないもの |
| ・ |
加入に積極的な反応を示した旨の報告が行われているが、当該事業所に対して適用勧奨を実施していないもの |
|
|
|
<<改善所見要旨>>
巡回説明業務について、巡回説明を実施できなかった選定事業所に対しては再度の巡回説明を行うべきことを徹底させること。
巡回説明の結果を適用勧奨に積極的に活用するよう徹底を図ること。
|
|
| （２） |
保険給付事務の適正化・効率化
ア 第三者行為保険事故の求償事務の的確化
| ○ |
被保険者による第三者行為傷病届の提出が励行されていない状況
| ・ |
第三者行為傷病届のうち、被保険者が自主的に届け出たものが約２割で、残りの約８割は、レセプト点検事務センター（以下「センター」という。）が被保険者への照会により提出させたもの |
| ・ |
センターは、被保険者等に対する負傷原因の文書による照会・再照会の結果、回答がないものに対する確認等を行っていないもの |
|
| ○ |
債権管理を適正に実施していないものあり
| ・ |
納入告知書の履行期限を経過しても長期にわたり督促していないもの（２社会保険事務所（２６件））、直近の督促後、長期にわたり催告していないもの（１社会保険事務所（６件）） |
| ・ |
事務処理マニュアルに、債権の時効消滅のおそれがある場合の具体的な対応措置が示されていない中で、適切な時効中断措置が採られておらず、債権が時効消滅しているもの（１社会保険事務所で１２件、債権額約１３０万円） |
|
|
|
<<改善所見要旨>>
| 1) |
第三者行為傷病届の励行について、被保険者に対する効果的な周知の推進を図ること。
被保険者等に対する負傷原因の照会・確認を的確に実施すること。
|
| 2) |
債権の管理について、納入履行期限が徒過した場合の督促、催告の措置を的確に講ずること。
時効中断の措置の徹底を図ること。 |
|
|
| |
イ 高医療費地域における医療費適正化対策の推進
| ○ |
高医療費解消のための具体的な対策を実施していないものあり
| ・ |
レセプトと医療機関の施設基準との突合点検、保健婦による巡回指導及び健康診断の受診勧奨等の対策が未実施 |
|
|
|
<<改善所見要旨>>
| 高医療費解消に向けた効果的な対策を的確に実施すること。
|
|
| |
２ 船員保険 |
| （１） |
船員保険の適用及び保険料徴収の適正化
| ・ |
船員法適用船舶所有者名簿との突合による適用対象船舶所有者の把握を行っていないもの
|
|
|
<<改善所見要旨>>
| 適用対象船舶所有者の把握を的確に行い、適用の促進を図ること。
|
|
| （２） |
保険給付事務等の適正化・効率化
| ○ |
被保険者による第三者行為傷病届の提出が励行されていない状況
| ・ |
第三者行為傷病届のうち、被保険者が自主的に届け出たものが約２割で、残りの約８割は、センターが被保険者への照会により提出させたもの |
|
|
|
<<改善所見要旨>>
| 第三者行為傷病届の励行について、被保険者に対する効果的な周知の推進を図ること。
|
|