責任裁定申請書

令和　　年　　月　　日

公害等調整委員会　御中

〒

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申請人　　　　　　　　　　

申請人は、公害紛争処理法第 42 条の 12 第１項に基づき、下記のとおり、責任裁定の申請をします。

記

１	当事者

２	公害に係る事業活動の行われた場所及び被害の生じた場所
(1)	事業活動の行われた場所

(2)	被害の生じた場所

３	裁定を求める事項

４	理由（被害の態様及び規模並びに紛争の実情等）
(1)	当事者
 ア		申請人

イ	被申請人

(2)	加害行為の態様

(3)	被害の内容及び程度

(4)	損害額	

【添付資料】

【証拠】