裁定手続に関する照会

　事件審理の円滑な進行を図るため、以下の事項にご回答いただき、申請書にあわせて提出いただくよう、ご協力をお願い致します。（提出は任意です。）なお、ご提出いただいた書面は、相手方には送付されませんが、本事件の事件記録に綴り込むこととなります。

１．連絡先・方法・時間帯の希望
　　申請書の当事者欄と異なる場合に、記載してください（携帯電話やFAXの番号等）。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２．市区町村、都道府県、保健所などの公害苦情窓口への相談の有無
　□　相談していない。
　□　相談した。
　（相談先・相談内容・相談結果等。申請書に記載がある場合は、不要です。）

３．都道府県公害審査会への調停等の申請の有無
　□　申請した。（事件名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　申請していない。

４．裁判所での事件（訴訟・調停）係属の有無
　□　係属している（していた）。（事件名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　係属していない。

５．（原因裁定を申請される方）裁定後は、どのような対応を考えていますか。
　□　当事者間での交渉　□　差止訴訟の提起　□　損害賠償請求訴訟の提起　
□　責任裁定申請　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６．調停について
　　裁定手続の中で、職権による調停手続への移行について、
　□　進行次第では調停による解決も検討する。　　　□　全く考えていない。

７．弁護士への相談の有無
□　代理人に就いている。　□　相談（又は今後相談する予定）し、代理人に就いてもらうことを検討している。　□　書面作成のみ依頼している（する予定である）。
□　相談はしたが、代理人には就いていない。　□　相談していない。

８．当委員会をどのようにしてお知りになりましたか。
　□　市区町村からの紹介　□　都道府県からの紹介　□　ホームページを見て
　□　法テラスからの紹介　□　弁護士（弁護士会）からの紹介　□　その他（　　　　　）