委　　　任　　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

住　所

申請人
電　話
ＦＡＸ

　　申請人　　　　　　　　　　と被申請人　　　　　　　　　　　　との間の

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事件について，

　下記の者を代理人に選任し，申請の取下げ，調停案の受諾，代理人の選任及び

　代表当事者の選定を含む一切の行為をする権限を授与します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　住　所

　　　氏　名

　　　電　話

　　　ＦＡＸ