代　理　人　承　認　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　公害等調整委員会　　　　委員会　御中

申請人　

　　申請人　　　　　　　　　　と被申請人　　　　　　　　　　　　との間の

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事件について，

　下記の者を代理人に選任したいので，承認を求めます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　様式例２（代理人承認・不承認印）

　　氏　名

　　職　業

　　当事者との関係

　　電　話	
 　　　　　　　　　　承　認
 　　年　　月　　日　　　　
 　　　　　　　　　　不承認

 　委員長
	
 　委員
	
 　委員

 　　印
	
 　 印
	
 　 印

　　ＦＡＸ

　　代理人として適当であるとする理由
　　　　　　　別紙のとおり