令和　　年　　月　　日

責　任　裁　定　参　加　申　立　書

公害等調整委員会　御中

　参加申立人は，公調委　　　　　年（セ）第　　　号　　　　　　　　
事件について，上記事件における申請人と同一の原因による被害を主張する者で，公害紛争処理法第２３条の４第１項の規定に基づき，下記のとおり，参加申立てをします。

　　　　　　　　　　　　　　　　 記

１　当事者の氏名及び住所

２　公害に係る事業活動が行われた場所及び被害の生じた場所
　　①　事業活動の行われた場所

　　②　被害の生じた場所

３　参加により裁定を求める事項

４　参加により裁定を求める理由

５　被害の態様及び規模並びに紛争の実情