原因裁定申請書

令和　　年　　月　　日

公害等調整委員会　御中	

〒

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申請人 　　　　　　　　　

申請人は、公害紛争処理法第 42 条の 27 第１項に基づき、下記のとお り、原因裁定の申請をします。

記

１	当事者

２	公害に係る事業活動の行われた場所及び被害の生じた場所
(1)	事業活動の行われた場所

(2)	被害の生じた場所

３	裁定を求める事項

４	理由
(1)	当事者 ア		申請人

イ	被申請人

(2)	加害行為

(3)	被害の発生

(4)	被害と加害行為との間の因果関係

(5)	まとめ

【添付資料】

【証拠】