令和　　年　　月　　日

調　停　申　請　書

公害等調整委員会　 御中

〒

(電話　　　　　　　　　　　)

(FAX　　　　　　　 　　　　) 

申請人

申請人は、公害紛争処理法第２６条第１項に基づき、下記のとおり、調停の申請をします。

記

１ 当事者

２ 公害に係る事業活動の行われた場所及び被害の生じた場所
(1) 事業活動の行われた場所

(2) 被害の生じた場所

３　調停を求める事項

４ 理由

５ 紛争の経過

６ その他、調停を行うについて参考となる事項

【添付資料】

【証拠】