手数料　　　　　　　　申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　公害等調整委員会　　御中

申請人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事件について，

　公害紛争処理法施行令第１９条第２項の規定に基づき，下記理由により，手数料

の　　　　　　　　を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記