令和　　年　　月　　日

裁　定　申　請　書

　　公害等調整委員会　　御中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　採石法第３９条第１項の規定により，下記のとおり不服の裁定を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　 記

　１　申請人及び処分庁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　処分の表示　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　３　申請の趣旨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　４　申請の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　５　申請人が処分のあったことを知った年月日

　　　令和　　　年　　　月　　　日

　６　不服申立についての処分庁の教示の有無及びその内容　　　　　　　　　
　　　
教示

　７　鉱業等に係る土地利用の調整手続等に関する法律第２５条第１項ただし書又は第２項ただし書に規定する正当な理由（同条第１項本文又は第２項本文に規定する期間の経過後に申請する場合に限る。）