| (1) | 未適用事業所の解消
| ○ | 事業所単位の適用により国民皆保険を実現するものであるところ、適用対象事業所の把握が不十分
| ・ | 新設事業所を効果的に把握するために行うこととされている法人登記申請書等の閲覧が未実施（調査対象25社会保険事務所中６事務所） |
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| ○ | 未適用事業所に対する適用勧奨の対象選定及び勧奨方法が不十分
| ・ | 当該年度に把握した未適用事業所のみを適用勧奨の対象として選定（25社会保険事務所中５事務所）、さらに、当該年度に把握した一部のみしか対象として選定していないもの（同中６事務所） |
| ・ | 勧奨の方法として、訪問を実施しているものが多い中で、文書又は電話による勧奨しか実施していないもの（同中５事務所） |
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| 1. | 未適用事業所の把握については、法人登記申請書等の定期的閲覧の積極的実施等により、効率的に実施すること |
| 2. | 未適用事業所に対する適用勧奨については、勧奨対象の未適用事業所を限定することなく実施し、その方法について、訪問などにより効果的に実施すること |
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| (2) | レセプト点検調査の充実・強化
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| ・ | 保険財政の健全化のため、適正なレセプト点検が必要 |
| ・ | 政管健保においては、平成10年度からレセプト点検事務センター（以下「センター」という。原則各県に１か所設置）が一括集中処理方式による点検を実施 |
| ・ | レセプト点検の種類：1.資格点検（資格の有無の点検）2.内容点検：i縦覧点検（複数月の重複請求を点検）、ii単月点検（毎月の診療内容の算定の適否を点検）、iii特定点検（電算処理情報に基づき医科・歯科と調剤それぞれの請求の突合点検）3.外傷点検（第三者行為保険事故であるか等、保険給付発生原因を点検） |
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| ○ | 内容点検及び外傷点検の実施が低調なものあり
| ・ | 単月点検の実施率：抽出13センターのうち60パーセント以上に達しているものが６センターある一方で、20パーセント程度のものが２センター、２パーセント未満のものも１センター |
| ・ | 特定点検の未実施：抽出16センターのうち４センター |
| ・ | 外傷点検の担当者１人当たりの実施件数：抽出12センターのうち20万件以上のものが５センターある一方で、約10万件のものが２センター |
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レセプト点検につき、内容点検及び外傷点検の実施の向上を図ること |
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| (3) | 第三者行為保険事故の求償事務の的確化
| ○ | 被保険者による第三者行為傷病届の提出が励行されていない状況
| ・ | 第三者行為傷病届のうち、55パーセント以上は、センターが被保険者への照会により提出させたもの |
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| ○ | 債権管理を適正に実施していないものあり
| ・ | 納入告知書の履行期限を徒過しても長期にわたり督促していないもの（25社会保険事務所中７事務所(62件)）、直近の督促後、長期にわたり催告していないもの（同中４事務所(９件)） |
| ・ | 事務処理マニュアルに、債権の時効消滅のおそれがある場合の具体的な対応措置が示されていない中で、適切な時効中断措置が採られておらず、債権が時効消滅しているもの（19事務所で156件、債権額約9,089万円） |
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| 1. | 第三者行為傷病届の励行について、被保険者に対する効果的な周知の推進を図ること |
| 2. | 債権の管理について、納入履行期限が徒過した場合の督促、催告の措置を的確に講ずること
事務処理マニュアル等において、時効中断のための具体的な対応措置を明示した上で、当該措置の徹底を図ること |
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