郵政大臣殿

郵便番号
(ふりがな) 住　　所
(ふりがな) 氏　　名	(自筆で記入したときは、押印を省略できる。 法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載 することとし、代表者が自筆で記入したときは、 押印を省略できる。)	印

　
　

登録申請者が電気通信事業法第二十六条第一項第一号から第三号までに該当しないことを誓約します。
　

(注)

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。