| （１） |
申込書兼担当確認書
（窓口申込書用紙用意→受講者記入→窓口提出→講習担当団体確認）
（写し2部（依頼者1、講習担当者1）、本紙は受付窓口保管）
受付番号、受付日、受付担当者、完了日、依頼者氏名（ふりがな）、生年月日、性別、連絡先（住所、電話）、同居者の有無、手帳の等級等（身体障害者手帳、愛の手帳）、障害の状況等(講習会場までのアクセス、ひとりでの移動の可否等)
講習メニュー（IT体験コーナー、障害者パソコン教室、補助者養成講習、補助者養成講習（入門））、パソコン経験（有無、具体的な状況）、希望する講師（男性、女性、どちらでも）、特記事項（状況、希望する講師像等）、希望する講習時間（継続的に講習する場合、時間／回、頻度週又は月 回、曜日、時間帯 時 分から 時 分まで）、講師への情報提供についての本人同意、担当講師（氏名（ふりがな）、連絡先（電話）、受付日（連絡日）、終了日（報告日））、講習担当団体（団体名、担当者名、連絡先、受付日（連絡日）、終了日（報告日））、講習担当団体（団体名、担当者名、連絡先、受付日（連絡日）、終了日（報告日）） |
| （２） |
授業計画書
（講習担当団体もしきは講師作成→窓口等確認）
（写し2部（依頼者1、講習担当者1）、本紙は受付窓口保管）
受付番号、計画作成日、作成者、連絡先（団体、担当者）、依頼日（連絡日）講習開始予定日、講習終了予定日
講習内容（講習メニュー（IT体験コーナー、障害者パソコン教室、補助者養成講習、補助者養成講習（入門））、カリキュラム、スケジュール、その他連絡事項）
（添付資料）受講者リスト（氏名（ふりがな）、連絡先（住所、電話）） |
| （３） |
苦情申請書
（窓口、講師担当団体が用紙保管→受講者記入→窓口もしくは講師担当団体→講師担当団体、講師内容確認→講師担当団体、講師は対策案を練った上で記入）
（写し2部（講師担当団体、講師。本紙は受付機関保管）
受付番号、受付日、受付担当者、完了日、申請者（氏名（ふりがな）、連絡先（住所、電話）、申請先（団体名、サポート担当者名）、概要（講座名、具体的な状況、背景等その他連絡事項、講師変更の必要性（有無））、対処（開始日、担当者、対処法、スケジュール、連絡事項） |
| （４） |
終了確認書（講師担当団体大枠作成→講師記入→窓口）
（写し2部 講師、受付窓口。本紙は講師担当団体が保管。
受付番号、完了日、口座名、講師概要（所属団体命、担当者名、講習開始日、講習終了日）
講習内容（講習メニュー（IT体験コーナー、障害者パソコン教室、補助者養成講習、補助者養成講習（入門））、カリキュラム、スケジュール、その他連絡事項）、講師終了確認署名 |
| （５） |
評価書
（講師担当団体大枠作成→受講者記入→窓口、講師担当団体、講師）
（写し2部（講師、受付窓口。本紙は講師担当団体が保管）
口座名（講師担当団体名、講師担当者名、講習開始日、講習終了日）、講習内容（講習メニュー（IT体験コーナー、障害者パソコン教室、補助者養成講習、補助者養成講習(入門））、依頼者評価（サポート事項、評価（AからD）、所見） |
| （１） |
申込書兼担当確認書
（窓口申込書用紙用意→依頼者記入→窓口提出→コーディネーター確認→支援者確認）
（写し3部（依頼者1、コーディネーター2、本紙は受付窓口保管）
受付番号、受付日、受付担当者、完了日、依頼者氏名（ふりがな）、生年月日、性別、連絡先（住所、電話）、同居者の有無、手帳の等級等（身体障害者手帳、愛の手帳）、障害の状況等、サポート希望メニュー（IT導入相談、パソコン購入相談、支援機器購入相談、操作サポート、機器トラブル、その他）、具体的な状況、このサポートサービスを利用することで、最終的にどのようにしたいか、パソコン経験（有無、具体的な状況）、希望する支援者（男性、女性、どちらでも）、特記事項（状況、希望する支援者像）、希望するサポートタイム（継続的にサポートを依頼する場合）時間／回、頻度週又は月 回、曜日、時間帯 時 分から 時 分まで）、コーディネーター及び訪問支援者への情報提供についての本人同意、コーディネーター（担当者）（氏名（ふりがな）、連絡先（電話）、受付日（連絡日）、終了日（報告日））、支援団体（団体名、担当者名、連絡先、受付日（連絡日）、終了日（報告日） |
| （２） |
支援計画書兼依頼確認書
（コーディネーター作成→支援者確認・担当者決定署名→依頼者確認・書名→コーディネーター回収）
（写し3部（受付窓口1、依頼者1、支援者派遣元1、本紙は依頼者の捺印済みはコーディネーター保管）
受付番号、計画作成日、作成者、完了日、派遣先（氏名（ふりがな）、連絡先（住所、電話）、派遣元（団体名、サポート担当者名、連絡際（団体、担当者）、依頼日（連絡日）、サービス開始予定日、サービス終了予定日、支援者が訪問する日時（初回、その後）、依頼内容（サポート希望メニュー、具体的なサポート項目、このサポートサービスを利用することで、最終的にどのようにしたいか、希望する支援者（男性、女性、どちらでも）、希望するサポートタイム（継続的にサポートを依頼する場合）、サポートスケジュール（表○月△日00時00分から00時00分、担当者、実施事項）、その他連絡事項、依頼者署名、依頼者確認印 |
| （３） |
協定書、誓約書、契約書
（コーディネーター、支援者は本分確認、署名→交換）
（本紙２部、コーディネーター、支援者派遣元）
受付番号、コーディネーター（団体名、担当者名、連絡先（団体）、派遣先（氏名（ふりがな）、連絡先）、派遣元（団体名、サポート担当者名、連絡先（団体、担当者）、サービス開始日、サービス終了予定日、サービス概要、個人情報保護について（案）乙（サポート担当者）は、甲（コーディネーター）が甲の秘密保護規則ならびに個人情報保護規則により秘密として管理している事項を、許可なく第三者に開示もしくは漏洩しない。また契約期間中は勿論契約期間終了後も当該事項を自己のため、または甲と競合する事業者、その他第三者のために使用しない。サポート履行について（案）乙は、添付資料「支援計画書」における甲の役割について、責任を持って対処するものとする。ただし、甲において支援計画書の内容が変更された場合は、協議の上、変更後の支援計画書に沿って対処する。添付資料支援計画書 |
| （４） |
苦情申請書案
（コーディネーター、窓口が用紙保管→依頼者記入→窓口もしくはコーディネーター→コーディネーター→支援者内容確認→コーディネーター、支援者は対策案を練った上で記入）
（写し2部 コーディネーター、支援者。本紙は受付機関保管。）
受付番号、受付日、受付担当者、完了日、派遣先（氏名（ふりがな）、連絡先（住所、電話）、派遣元（（団体名、サポート担当者名）、概要（発生日、具体的な状況、背景等その他連絡事項、支援者変更の必要性（有無））、対処（開始日、担当者、対処法、スケジュール、連絡事項） |
| （５） |
終了確認兼評価書
（コーディネーター大枠作成→支援者記入→依頼者確認→支援者回収→コーディネーター）
（写し3部（コーディネーター、受付窓口、支援者）
受付番号、完了日、派遣先（氏名（ふりがな）、連絡先、派遣元（団体名、サポート担当者名、連絡際（団体、担当者）、依頼日（連絡日）、サービス開始日、サービス終了予定日）、依頼内容（サポート希望メニュー、具体的な状況（細分化））、支援者終了確認署名、依頼者評価（サポート事項、評価（AからD）、所見） |
