様式第二十四（第三十三条第一項関係）

一般第二種電気通信事業届出書

年　月　日

郵政大臣殿

郵便番号
(ふりがな)
住　　所
(ふりがな)
氏名
(自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは、押印を省略できる。)
一般第二種電気通信事業を　年　月　日から営むので、電気通信事業法第二十二条第一項の規定により、別紙の書類を添えて届け出ます。
(注)
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。