公害紛争処理手続に係る申請書類の書式例

 こちらのページから、公害等調整委員会に裁定、調停などの申請を行う際の各種申請書類の様式例（書式例）をダウンロードすることができます。
 詳しい記載方法等に関するお問合せや申請に際しての事前相談は、「公調委 公害相談ダイヤル」まで御連絡ください。
 また、手続の流れは、こちらの「調停、裁定等の申請手続の御案内」を御覧ください。

申請に際しては「公調委 公害相談ダイヤル」（03-3581-9959）に事前に御相談ください。 「規制改革実施計画」（令和2年7月17日閣議決定）等に基づき、申請書等における申請人等の押印は求めないこととしました。 申請までの事前相談の状況、書面の性質等を考慮して、本人確認（電話・郵便等による問合せ等）を行わせていただくことがありますので、円滑な手続進行のため、御協力をよろしくお願いいたします。

1．裁定の申請

 「裁定」は、当事者間の紛争について裁定委員会が法律的判断を行うことにより、紛争の解決を図る手続です。裁定には、「責任裁定」と「原因裁定」があります。

(1)責任裁定の申請様式

 「責任裁定」は、公害に係る被害が発生した場合に、損害賠償責任の有無に関し、法律判断を行うことによってその解決を図る手続です。

資料名	内容	ファイル
責任裁定申請書	責任裁定の申請書の様式例、記載例、申請書作成に当たっての注意事項です。	様式例（PDF、Word） 記載例 申請書作成に当たっての注意事項
裁定手続に関する照会	事件審理の円滑な進行を図るため、申請書と併せて御提出くださいますよう、御協力をお願いします（提出は任意です。）。	照会事項（PDF、Word）
証拠説明書	申請書とともに、証拠として文書やテープ、ディスクなどを提出する場合には、この証拠説明書を併せて 御提出ください。	証拠説明書（PDF、Word） 記載例
証拠	申請書とともに、証拠として文書や写真などを提出する場合には、証拠説明書とともに、各証拠の1ページ目の右上部分に証拠番号（「甲○」など）を朱書きして提出してください。	記載例1 記載例2
手数料（収入印紙）	手数料については、こちらの「申請手数料」を御覧ください。
委任状 ※代理人が弁護士・弁護士法人の場合	代理人が弁護士又は弁護士法人の場合の委任状の様式例です。	委任状（PDF、Word） 様式例
委任状 ※代理人が弁護士・弁護士法人以外の場合	代理人が弁護士又は弁護士法人でない場合は、委任状と併せて代理人承認申請書を御提出ください。 ＊国や地方公共団体の指定代理人その他法令等によって裁判上又は裁判外の行為をすることができる者等を除く。	委任状（PDF、Word） 委任状様式例 代理人承認申請書（PDF、Word） 代理人承認申請書様式例
責任裁定参加申立書	裁定の手続が係属中に、同一の原因に基づく被害を主張する場合、当該手続に参加をするための申立書の様式例です。	責任裁定参加申立書（PDF、Word） 記載例

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(2)原因裁定の申請様式

 「原因裁定」は、公害に係る被害が発生した場合に、加害行為と被害との間の因果関係の存否に関し、法律判断を行うことによってその解決を図る手続です。

資料名	内容	ファイル
原因裁定申請書	原因裁定の申請書の様式例、記載例、申請書作成に当たっての注意事項です。	様式例（PDF、Word） 記載例 申請書作成に当たっての注意事項
裁定手続に関する照会	事件審理の円滑な進行を図るため、申請書と併せて御提出くださいますよう、御協力をお願いします（提出は任意です。）。	照会事項（PDF、Word）
証拠説明書	申請書とともに、証拠として文書やテープ、ディスクなどを提出する場合には、この証拠説明書を併せて 御提出ください。	証拠説明書（PDF、Word） 記載例
証拠	申請書とともに、証拠として文書や写真などを提出する場合には、証拠説明書とともに、各証拠の1ページ目の右上部分に証拠番号（「甲○」など）を朱書きして提出してください。	記載例1 記載例2
手数料（収入印紙）	手数料については、こちらの「申請手数料」を御覧ください。
委任状 ※代理人が弁護士又は弁護士法人の場合	代理人（弁護士又は弁護士法人）をたてる場合の委任状の様式です。	委任状（PDF、Word） 様式例
委任状 ※代理人が弁護士・弁護士法人以外の場合	代理人が弁護士又は弁護士法人でない場合は、委任状と併せて代理人承認申請書を御提出ください。 ＊国や地方公共団体の指定代理人その他法令等によって裁判上又は裁判外の行為をすることができる者等を除く。	委任状（PDF、Word） 委任状様式例 代理人承認申請書（PDF、Word） 代理人承認申請書様式例
原因裁定参加申立書	裁定の手続が係属中に、同一の原因に基づく被害を主張する場合、当該手続に参加をするための申立書の様式例です。	原因裁定参加申立書（PDF、Word）

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2．調停の申請

資料名	内容	ファイル
調停申請書	調停の申請書の様式例、記載例、申請書作成に当たっての注意事項です。	様式例（PDF、Word） 記載例
証拠説明書	申請書とともに、証拠として文書やテープ、ディスクなどを提出する場合には、この証拠説明書を併せて 御提出ください。	証拠説明書（PDF、Word） 記載例
証拠	申請書とともに、証拠として文書や写真などを提出する場合には、証拠説明書とともに、各証拠の1ページ目の右上部分に証拠番号（「甲○」など）を朱書きして提出してください。	記載例1 記載例2
手数料（収入印紙）	手数料については、こちらの「申請手数料」を御覧ください。
委任状 ※代理人が弁護士・弁護士法人の場合	代理人が弁護士又は弁護士法人の場合の委任状の様式例です。	委任状（PDF、Word） 様式例
委任状 ※代理人が弁護士・弁護士法人以外の場合	代理人が弁護士又は弁護士法人でない場合は、委任状と併せて代理人承認申請書を御提出ください。 ＊国や地方公共団体の指定代理人その他法令等によって裁判上又は裁判外の行為をすることができる者等を除く。	委任状（PDF、Word） 委任状様式例 代理人承認申請書（PDF、Word） 代理人承認申請書様式例

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3．その他の申請等

• 義務履行勧告申出書（PDF、Word）、記載例
• 手数料軽減、免除、 納付の猶予申請書（PDF、Word）、記載例

1．申請書下書きの事前送付のお願い

 申請書の提出に当たっては、記載事項の漏れや申請の不備、申請手数料の過払いを防ぐ観点から、申請書下書きの事前送付（電子メール又はFAX、申請書のコピーの郵送）をお願いしています。
 事前送付いただくことで、申請書の形式確認ができますので、特に弁護士を立てない場合は、申請書の下書きを事前に公害等調整委員会「申請相談担当」（公調委 公害相談ダイヤル）までお送りください。

 なお、郵送やFAX送信の際は、必ず事前に電話（03-3581-9959）にて御連絡をお願いいたします。

2．公調委（こうちょうい）公害相談ダイヤル

 公害等調整委員会への裁定等の申請や申請書類の記載方法についての御相談は、「公調委（こうちょう）公害相談ダイヤル」までお気軽にお尋ねください。